Thérapie Vojta

 POUR ENFANTS AVEC IMC

 

Thérapie Vojta

Je pense que cette thérapie est le complément de la thérapie avec la méthode PETO

Nous vous prions, de considérer ceci comme simple information, il ne peut pas vous servir à poser un diagnostic vous-mêmes et ne saurait remplacer votre visite médicale. Comme tout ce que nous disons sur ce blog, cela est seulement pour vous orientez ou informer aux professionnels des thérapies existantes, rien d’autres .

Sur le site vous pourrez trouvez des adresses pour pouvoir faire une formation adéquat

LE CONCEPT VOJTA

http://posmodev.pagesperso-orange.fr/vojconc.html

C – INDICATIONS DE LA TECHNIQUE DE V. VOJTA

HISTORIQUE

C’est dans les années cinquante, en Tchécoslovaquie, que Vaclàv VOJTA, neurologue intéressé par la rééducation motrice, a entrepris le long cheminement qui partait des premiers tatonnements empiriques pour déboucher sur le concept thérapeutique actuel. Cette démarche s’est poursuivie en Allemagne où V. Vojta avait émigré dès 1968. De Munich, un réseau international de collaborateurs et de formateurs s’est progressivement développé en Europe et dans le monde entier.

La recherche engagée par le Professeur V. Vojta a toujours comporté deux voies paralléles :

* L’investigation neurologique, devait aboutir à l’élaboration d’une méthodologie évaluative du développement de l’enfant, de sa dynamique, et de ses principaux troubles.
* V. Vojta a toujours considéré le système nerveux comme un système ouvert, doté d’une organisation basale phylogénétique mais aussi d’une réceptivité aux stimulations de diverses natures susceptibles d’influer sur son fonctionnement et même sur sa maturation anatomique.

La “locomotion réflexe” concrètise physiquement la conjugaison de ces deux aspects complémentaires; elle constitue l’axe majeur d’un protocole thérapeutique original qui s’est dabord adressé aux affections du système nerveux central chez l’enfant (infirmité motrice d’origine cérébrale).

Au fil des années, l’affinement constant de l’observation et du raisonnement théorique, reposant sur l’expérience pratique d’une équipe dynamique de plus en plus nombreuse et opérant dans de multiples secteurs d’activité, a contribué à un élargissement considérable du champ des indications: affections neurologiques centrales ou périphériques de l’enfant depuis le stade néonatal comme de l’adulte, et la majorité des affections mettant en cause l’appareil locomoteur.

OBJECTIFS

La “Méthode » Vojta constitue pour le mèdecin un précieux outil clinique d’évaluation du développement chez l’enfant dés la naissance, et un élément fiable de diagnostic; elle est pour le physiothérapeute une thérapie globale performante exploitable dés les premiers jours de la vie, dans un but préventif ou curatif.

Le traitement basé sur la locomotion réflexe contribue à:
Infléchir l’activité réflexe du jeune enfant et orienter son développement neuromoteur dans une direction plus physiologique, par l’induction d’une activité neurologique centrale différente qui procure au patient un vécu corporel nouveau. La proprioception y joue un rôle important.

* Modifier les automatismes spinaux dans les lésions médullaires.

* Contrôler la respiration de maniére à augmenter la capacité vitale.

* Contrôler les réactions neurovégétatives, et favoriser une croissance harmonieuse de l’appareil locomoteur.

* Prévenir la dégradation orthopédique fréquente dans les situations pathologiques sévères.

FONDEMENTS THÉORIQUES , MOYENS

 

A- ASPECTS MÉDICAUX

V. Vojta propose une méthodologie d’évaluation clinique du développement en trois volets:

1 – Étude de la réactivité posturale automatique:
Le test d’une batterie de réactions globales à des changements inopinés de position du corps dans l’espace (7 à 11 réactions testées), permet de mettre en évidence toute perturbation dans la gestion automatique des mécanismes posturaux par le Système Nerveux Central (SNC). La transformation progressive de ces réactions au cours de la première année de vie, dans le contexte d’un développement normal, est parfaitement codifiée, leur examen permet, non seulement de signaler les anomalies fonctionnelles d’origine centrale ou périphérique, mais aussi, de préciser le niveau de développement atteint au moment de l’examen.

Figure 1 – Evaluation de la réactivité posturale:
exemple des 3 principaux stades de la réaction de Vojta. Les tests consistent en un changement inopiné de la position du corps dans l’espace (ici une inclinaison latérale rapide), qui induit une réaction de l’axe rachidien et des membres (ici ceux du dessus). La réaction normale se transforme au cours de la première année selon des modalités précisément codifiées. Il est donc possible de discerner une réaction normale pour l’âge, d’une réaction traduisant un retard ou d’une réaction erronée traduisant un déficit de coordination centrale.

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2- Analyse cinésiologique de la motricité spontanée:
Chaque stade d’un développement normal se caractérise par des conduites répondant à des finalités précises (orientation, appropriation, locomotion, etc…); ces besoins fondamentaux engendrent la mise en oeuvre de stratégies locomotrices automatiquement adaptées au contexte postural du moment.
L’originalité de la méthodologie Vojta est de définir clairement le contenu cinésiologique de ces stratégies locomotrices; autrement dit, les attitudes, les polygones de sustentation, les mouvements caractérisant les principales étapes d’un développement optimal sont précisément définis; la distinction entre une multitude de variantes individuelles et les composants posturaux fondamentaux est clairement faite, autorisant ainsi leur recherche systématique chez le patient et la comparaison avec d’éventuels succédanés pathologiques.

Figure 2: Enfant sain, âge de 3 mois:
En decubitus ventral, le bébé dégage automatiquement les membres supérieurs et construit un polygone de sustentation triangulaire, avec appui symétrique sur les deux coudes qui autorise l’élévation de la ceinture scapulaire et du thorax supérieur pour hisser la tête librement dans l’espace, hors de ce polygone.
Ce mécanisme postural automatique, entièrement asservi à l’appétence visuelle, contribue à l’orientation dans l’espace, il comporte un ensemble de synergies musculaires très précises de l’axe rachidien et de la ceinture scapulaire assurant le redressement, la symétrie et la stabilisation de ces régions corporelles, qui garantira la rotation coordonnée de la tête. L’activation artificielle de ces synergies est possible dès la naissance dans le cadre de la locomotion réflexe.

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Figure3: Bébé sain, âge de 4,5 mois: En décubitus ventral, l’enfant doit libérer le membre supérieur qui se destine à la préhension. Il y parviendra en dégageant latéralement le membre inférieur homolatéral pour constituer un nouveau point d’appui au genou, qui vient automatiquement se substituer à l’appui en voie de disparition sur le coude homolatéral . Le polygone de sustentation s’en trouve modifié. Cette opération concrétise l’apparition d’une diagonale d’appui (d’un coude au genou opposé); en cela elle annonce les formes ultérieures de locomotion: quadrupédie croisée, marche.

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L’émergence automatique de ce schème postural global est une condition préalable au bon déroulement de la préhension en position ventrale à la quelle il est asservi. Ce schème postural comprend des synergies musculaires très précisément coordonnées, impliquant la musculature paravertébrale, du tronc et des membres; ces jeux musculaires sont présents également dans le ramper réflexe que l’on peut déclencher dès la naissance à partir de stimulations adéquates.

Figure 4: Enfant infirme moteur d’origine cérébrale:
Le schème global de l’appui sur un seul coude n’a jamais été accessible, le membre inférieur n’est pas dégagé pour constituer l’appui au genou car la rotation vertébrale coordonnée nécessaire à ce mouvement n’est pas réalisée. La préhension se déroule selon un schème postural de substitution, fondamentalement différent du schème illustré par la fig. 3. Une rééducation fonctionnelle sollicitant fréquemment une telle activité contribue à pérenniser la procédure posturale pathologique, en délivrant au système nerveux central un flux afférent propioceptif erroné…

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3 – La réflexologie:
Une série de réflexes sélectionnés dans la littérature médicale, dont les modalités de déclenchement, les réponses et l’interprétation sont précisément décrites, viennent compléter le schéma d’examen pour affiner l’évaluation immédiate mais aussi pour préciser le pronostic.
En effet le suivi à long terme de nombreux enfants a montré que la présence ou l’absence de ces réflexes, leur qualité, leur durée de validité, pouvaient être corrélées à différentes filières de développement.

La sévérité du “trouble de coordination centrale “ (TCC) est appréciée en fonction du nombre de réactions posturales anormales, et de l’éventuelle conjugaison avec des aberrations de la réflexologie (dépassement des périodes normales de validité des réflexes, réponses qualitativement anormales etc…).

La confrontation de ces trois types de données permet de classer les TCC en plusieurs catégories, dont les plus bénignes ne justifient pas la mise en place d’une physiothérapie, comme l’a montré l’étude statistique à postériori, réalisée sur d’importantes séries de patients.
Les TCC moyens ou sévères, correspondent à un risque majeur d’affection invalidante (infirmité motrice d’origine cérébrale, ou autres affections), et justifient donc la thérapie précoce.
Les T.C.C légers peuvent être l’expression d’affections sensorielles ou psychomotrices diverses, relevant ou non d’un syndrôme défini, et justifiant une surveillance attentive de l’évolution ultérieure ou la poursuite d’investigations médicales plus approfondies.

C’est dire l’importance de cette classification qui aide le mèdecin à prescrire précocément la physiothérapie chaque fois qu’elle est indispensable, à éviter les prescriptions inutiles, à prévoir des investigations complémentaires éventuelles. Le TCC est une situation transitoire, traduisant déjà l’imperfection fonctionnelle du SNC, dont il convient de quantifier la sévérité pour préciser l’indication thérapeutique.

B – LA PHYSIOTHÉRAPIE

Elle repose sur les notions de locomotion réflexe et de frayage.

V.Vojta a décrit (1954) des conduites motrices globales, ou schèmes, déclenchables chez le patient spastique: c’est en réalisant des mouvements contre résistance dans la région axiale du corps ( tronc, tête, articulations-clés de hanche, d’épaule) qu’apparaissaient des synergies musculaires particulières, se propageant au reste du corps. Le contenu cinésiologique du schème variait en fonction de la position initiale du corps, mais le phénomène paraissait organisé et reproductible. Il présentait en particulier un caractère réciproque, comparable à celui des différentes formes de locomotion.
L’analyse des activités musculaires impliquées (synergies) a montré qu’elles étaient les éléments d’un ensemble à vocation locomotrice évidente.

L’observation de ces mouvements contre résistance chez le spastique fixé, annonçait la découverte des systèmes locomoteurs globaux et innés que sont le ramper réflexe et le retournement réflexe. La locomotion réflexe est exploitée depuis 1959 pour le traitement des affections motrices de l’enfant, elle fut ultérieurement utilisée pourprévenir l’installation de ces affections chez le nourrison.

Les schèmes de locomotion réflexe (ramper R. et retournement R.) sont globaux, c’est à dire qu’au cours de leur déroulement, l’ensemble de la musculature striée est activée selon un mode coordonné. Le SNC est impliqué dans cette activation à ses différents niveaux. La locomotion réflexe est déclenchée à partir de stimulations spécifiques (pressions) appliquées sur des zones définies.

Figure 5: Position initiale du ramper réflexe et situation générale des zones:
La position de tête détermine la position des membres, différente côté visage et côté nuque.

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Le ramper réflexe est obenu à partir de deux positions initiales inverses dites réciproques, chaque zone est parconséquent bilatérale et le thérapeute dispose ainsi de18 points d’accès au réseau nerveux afférent (propriocepteurs, extérocepteurs, tissus conjonctif…) combinables à l’infini. Des pressions de direction définie, sont appliquées sur une ou plusieurs zones tandis que le thérapeute s’est installé de manière à pouvoir contrôler la position du patient, et appliquer, s’il le souhaite, une résistance continue aux réponses motrices déclenchées. Pour y parvenir, le thérapeute peut être amené à utiliser différentes parties de son propre corps (ventre, avant-bras, genoux, etc…)

Figure 6:Direction des réponses motrices composant le schème de ramper réflexe:

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Les mouvements phasiques des membres (déplacements visibles de segments corporels) et la rotation de tête sont conditionnés par la création active des points fixes aux extrémités de la “diagonale d’appui” (coude-visage et talon-nuque); le thérapeute y sera très attentif. L’activité motrice isométrique de cette diagonale inclut un travail finement différencié des muscles paravertébraux et des racines des membres.

La coordination de l’activité musculaire antigravitaire, de l’alignement rachidien actif, de la rotation opposée des ceintures, des contractions musculaires qui irradient aux extrémités des membres, préfigure celle des schèmes supérieurs de locomotion croisée humaine (quarupédie, marche).

Figure 7: Direction de traction des chaînes musculaires en ramper réflexe.
La constitution active des points fixes périphériques, autorise l’organisation des jeux musculaires en chaînes obliques qui exercent sur les leviers osseux des tractions selon des directions différenciées.

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Les chaînes ouvertes (fig.7, ch. 2 et 3) ont une vocation phasique et déterminent les déplacements segmentaires, les chaînes fermées (fig.7, ch. 1)ont une vocation stabilisatrice et conditionnent l’émergence de la fonction antigravitaire et locomotrice (Fig. 7 et 8). Le lieu de convergence de ces chaînes musculaires est le rachis et en particulier la charnière dorso-lombaire.

Le thérapeute averti ne manquera pas d’observer
– que la région dorso-lombaire est fréquemment le siège de la cyphose infantile dans les affections neuropédiatriques compromettant la stabilisation de l’axe rachidien,
– que cette région est aussi le lieu d’opposition des rotations physiologiques intervenant dans les schèmes locomoteurs croisés (quadrupédie, marche humaine),
– que la rotation vertébrale coordonnée est encore l’apanage de toutes les fonctions posturo-motrices fines et fait cruellement défaut dans l’ensemble des pathologies neurologiques d’origine centrale,
– enfin, que la charnière dorso-lombaire est soumise, dans la vie active de l’enfant comme de l’adulte, à une infinité de contraintes mécaniques nécessitant un contrôle neuro-musculaire automatique rigoureux à partir des informations proprioceptives.
Cette énumération souligne l’intérêt de procurer à nos patients de tous âges, à travers l’activation de jeux musculaires automatiques précis, un vécu corporel de qualité, qui fait largement appel à la sensibilité profonde, et contribue à l’élaboration ou à la restauration du schéma corporel inconscient.

Figure 8: Principaux éléments musculaires de la diagonale d’appui lors du ramper réflexer

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Figure 9: Autres exemples de position de départ: a- Position semi quadrupédique appelée “1ère position”, b- decubitus latéral, phase 4 du retournement réflexe, c- decubitus latéral, phase 3 du retournement réflexe…

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Il existe différentes positions de départ (ventrale pour le ramper réflexe, dorsale ou latérale pour le retournement réflexe etc…); les combinaisons de zones et de positions de départ offertes au thérapeute sont donc innombrables, elles sont les procédures activatrices d’une fonction centrale coordonnée.

L’application de résistances aux réponses ainsi provoquées, transforme le mouvement phasique en une activité musculaire isométrique (sans déplacement segmentaire), dont la durée peut être modulée à souhait par le thérapeute sans accoutumance (propriocepteurs), ce qui favorise les phénomènes de sommation temporo-spatiale. Ceci rend possible, par le recrutement de voies d’accés nouvelles au SNC, l’activation de territoires centraux éventuellement sous exploités. On appelle frayage, cette technique qui consiste à déclencher puis à entretenir artificiellement, de l’extérieur, la contraction musculaire isométrique dans le but de solliciter une activité élargie et coordonnée du SNC.

Chaque schème de locomotion réflexe (ramper ou retournement) dispose de zones spécifiques et peut être activé à partir de plusieurs positions de départ. Accéder à un même schème à partir de combinaisons stimulantes différentes exige du système nerveux central le recours à des procédures diversifiées de traitement des flux afférents c’est à dire des itinéraires neuronaux différents. Ces procédures neurologiques sont à la base de l’adaptabilité posturale physiologique.

Les séquences de schème (synergies musculaires) observables au cours de la locomotion réflexe présentent une analogie stricte avec les séquences motrices du développement moteur normal. On les retrouve dans l’ontogénèse depuis les premières manifestations antigravitaires (fig.2 et 3), jusqu’à la forme la plus élaborée de locomotion bipodale avec son stock d’automatismes posturaux antigravitaires et d’équilibration…. Ces éléments neuromoteurs, présents dans la locomotion réflexe sont exploitables dès la naissance si l’on dispose d’une procédure activatrice efficiente (tableau 1).

Tableau 1:


Ramper réflexe
(activité déclenchée artificiellement)

 

Activité

Age d’apparition lors du ramper réflexe Ontogénèse
(activité spontanée, finalisée)

 

Age normal d’apparition spontanée

Dégagement latéral du membre supérieur en decubitus ventral

appui sur le coude

dès la naissance
(bras – nuque)
(bras-visage)
3 mois
Rotation libre coordonnée de tête et symétrie de l’axe rachidien dès la naissance 3 mois
Mouvements latéraux des yeux, indépendants de la position de tête dès la naissance fin du trimestre 1
Appui sur un seul coude
(synergies stabilisatrices de l’appui)
dès la naissance
(bras-visage)
milieu du trimestre 2
Déploiement total de la main, avec inclinaison radiale du poignet , abduction du métacarpe dès la naissance
(main – nuque)
fin du trimestre 2
Différenciation coordonnée des ceintures scapulaire et pelvienne dès la naissance 6 mois, retournement dos->ventre
Création active de l’appui sur le genou avec mise en charge dès la naissance (membre inf.- nuque,variante du ramper R.) trimestre 3
Poussée coordonnée du membre inf. avec appui sur le talon, pied à 90° et appui sur le bord externe. dès la naissance (membre inf.- nuque) 14 -15 mois


La technique de V. Vojta présente des avantages déterminants en physiothérapie:

1) Les schèmes exploités lors de la thérapie étant automatiques et innés, ils sont utilisables, même en l’absence de participation consciente du patient, sans limite infèrieure ou supèrieure d’âge (bébé, personne polyhandicapée etc…).

2) La possibilité de provoquer des jeux musculaires précis, agissant en synergie sur des segments corporels choisis, et de moduler dans l’espace et le temps ces synergies par la combinaison des positions et des zones de stimulation, offre au thérapeute un outil particulièrement adapté aux atteintes neurologiques centrales ou périphériques.
Cette technique est également précieuse pour le traitement de territoires corporels dont le contrôle “volontaire” est difficile ou altéré (absence de réafférence visuelle, détèrioration du schéma corporel etc…); le rachis scoliotique, les malformations congénitales diverses en sont de bons exemples.

3) Les premiers éléments de réponse sont d’ordre neurovégétatif et la pratique courante a montré l’influence de la technique sur la circulation sanguine, la respiration, mais aussi sur le système sensoriel, et à long terme sur le développement ostéo-articulaire.
En outre, les chaînes musculaires activées font largement appel aux muscles de la respiration (couple abdomino-diaphragmatique, etc…), aux muscles paravertébraux et du tronc, elles contribuent à une amélioration notable des conditions respiratoires, de la physiologie mictionelle et de la défécation.

4) Chez le jeune enfant, on a fréquemment constaté que les progrés moteurs ne sont pas isolés, mais coïncident avec une amélioration plus ou moins nette (en fonction de la sévérité des pathologies rencontrées) de l’aptitude relationnelle.

6) Dans les pathologies très sévères, où les ambitions fonctionnelles sont limitées et où la menace de dégradation orthopédique est majeure (forte spasticité, asymétrie etc…), l’activation régulière d’une fonction musculaire mieux coordonnée, que le patient ne peut en aucun cas produire seul, est un argument thérapeutique important pour prévenir les déformations.

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D – EXEMPLES DE SITUATIONS THÉRAPEUTIQUES

La physiothérapie selon V. Vojta, se caractérise par l’activation de réactions neurovégétatives, sensitives et motrices complexes, qui peuvent débuter localement puis irradier à des territoires corporels plus vastes ou à l’ensemble du corps. Le point de départ des réactions peut varier dans le temps pour le même patient, et d’un patient à l’autre.

Le patient ne prend conscience que d’une partie des manifestations déclenchées, il peut aussi ressentir des effets que le thérapeute ne perçoit pas; inversement, le thérapeute peut observer des manifestations cliniques que le patient ne ressent pas, et dont il n’a aucune conscience.
Il n’est pas aisé d’illustrer photographiquement les principes directeurs de cette thérapie, et à fortiori les mécanismes internes complexes qui y participent. Seules les manifestations les plus flagrantes peuvent faire l’objet d’une prise de vue.
C’est lors d’une étude approfondie de la technique, puis par la pratique régulière que le praticien pourra accéder à la découverte progressive des aspects plus subtils et diversifiés de cette approche thérapeutique.

MODALITÉS PRATIQUES – PLACE DE LA FAMILLE

Il a été possible de vérifier que les modifications neuro-physiologiques induites par le frayage subsistaient un certain temps aprés la séance de travail. Il est donc bénéfique de répéter le traitement plusieurs fois par jour pour majorer la fréquence et la durée de ces effets.
Le traitement est préconisé 3 à 4 fois par jour; chaque séance durant 15 à 20 minutes, les conditions thérapeutiques optimales représentent donc au maximum une heure à une heure trente de rééducation quotidienne, fractionnée en tranches d’une vingtaine de minutes.
Le thérapeute initie la famille à un traitement standardisé, actualisable, dont il garde naturellement le contrôle technique, ce qui présente l’avantage, chez le nourrisson, de pouvoir réaliser le travail aux moments les plus propices de la journée, et de respecter ainsi les rythmes biologiques.
La collaboration concréte sur la base d’une participation effective des parents, guidée par le praticien, favorise l’instauration d’un climat de confiance et d’engagement réciproques entre le professionnel et la famille. Elle est le support d’échanges constants à propos de l’enfant et de son évolution. En cela, cette forme de collaboration contribue à l’information des parents, à la démystification des situations par une perception lucide des difficultés comme des progrés, ce qui minore les chances de comportements inadéquats à l’égard d’un enfant au développement aléatoire.
Les interventions du thérapeute peuvent , en outre, être plus espacées que lors d’un suivi “classique”, ce qui n’est pas sans conséquences économiques.
La pratique de cette thérapie est parfaitement compatible avec une vie sociale ordinaire, elle exige seulement un peu d’organisation. Les séances de travail sont rigoureusement limitées dans le temps. C’est pourquoi, dans beaucoup d’établissements spécialisés, la technique s’est intégrée à la prise en charge pluridisciplinaire usuelle.
C’est en Allemagne que s’est développée la technicité Vojta au cours des 25 derniéres années. L’épicentre en est le “Kinderzentrum München”, principal pôle de formation pour l’Europe, dont l’équipe médicale gère toutes les actions de formation entreprises à travers le monde. Des cycles de formation destinés aux mèdecins et aux physiothérapeutes, y sont régulièrement organisés. La formation est aujourdhui accessible en langue locale, avec toutes garanties d’authenticité, dans différents pays: Autriche, Espagne, Italie, Norvège, Pays Bas, Suède, Japon, Corée …

 

Troubles de coordination centrale moyens et sévères
Troubles de coordination centrale légers, asymétriques
Infirmité motrice d’origine cérébrale (IMOC)
Torticolis musculaire et neurogène
Paralysies périphériques (enfant et adulte)
Myéloméningocèle
Myopathies congénitales – Malformations congénitales (athrogrypose, pied bot etc…)
Syndrome de Morbus Down et autres syndromes – Retards moteurs
Troubles divers de la posture et du redressement, scolioses, cyphoses
Dysplasies de hanche
Hémiplégie de l’adulte (liste non exhaustive)..