LES RISQUES DU A L’USAGE DES FORCEPS

EXISTENT ILS? OU, ILS N’EXISTENT PAS?

Nous ne pouvons pas dire avec sévérité que certains problèmes du à l’usage des Forceps sont au 100%  ceux qui sont les causes de certaines anomalies  au moment de la naissance de l’enfant

En effet l’emploie des forceps  ne sont pas forcement les causes

Mais, l’emploie des Forceps peuvent être les causes parfois

 

Je me pose une question

POURQUOI CERTAINS PROFESSIONNELS NE SONT PAS CAPABLE DE RECONNAITRE QU IL PEUT AVOIR DES PROBLEMES?

DOIT ON FERMER LES YEUX QUAND ON SAIT POSITIVEMENT QUE CERTAINS RETARD MENTAUX SONT DU AU MAUVAIS USAGE( VOUS POUVEZ LE DIRE COMME VOUS VOUDREZ ) DES FORCEPS J EN AI CONNU MALHEUREUSEMENT QUELQUES UNS

EN PLUS CE NE SERA NI I LE PREMIER NI LE DERNIER MALHEUREUSEMENT SI ON NE FINIT PAS AVEC CET INSTRUMENT DE TORTURE POUR LES BÉBÉS ET LES MAMANS

Plusieurs, plus ou moins grave endommagement peuvent survenir, en utilisant les forceps ou les ventouses

La pratique de l’emploie des forceps est grandement en bas usage, aujourd’hui presque aucun obstétricien veut pendre des risques et préfère effectué une césarienne qui entrâmes moins de risque pour le bébé et pour la maman, trois jours de permanence dans une clinique au quinze d’avant

POUR QUE LE COMMENTAIRE SOIT VERACE ET ON NE ME DISE PLUS QUE JE RACONTE DES HISTOIRES VOILA D OU J AI FAIT LE COPIER COLLER DU SUJET

BONNE LECTURE EST INTERESSANTE LECTURE

L’extraction instrumentale provoque-t-elle des lésions spécifiques en fonction de l’instrument (forceps, ventouse, spatules)

F. Demaria , X Fritel , G Carrasset , A Batallan , P. Madelénat et J. Benifla

Introduction

L’extraction instrumentale permet d’assister et de réaliser la naissance du nouveau-né à travers les voies génitales maternelles par l’intermédiaire d’un matériel spécifique. Il existe trois types d’instruments obstétricaux : la ventouse ou «vacuum extractor», le forceps et les spatules. L’extraction instrumentale est une pratique dont la fréquence varie de 2 à 10 %, en fonction de ses indications dont certaines dépendent de critères inter-individuels du personnel médical (sage-femme, obstétriciens) présent au moment de l’accouchement (3, 19). Les traumatismes périnéaux liés à l’accouchement ne sont pas spécifique de l’extraction instrumentale. Toutefois celle-ci en représente un important facteur de risque sans réelle discrimination d’un instrument à l’autre. En revanche, concernant les complications néonatales, il existe une spécificité en fonction de l’instrument utilisé. En associant les spatules au forceps, s’oppose la ventouse dans ce contexte.

Description de l’extraction instrumentale

La ventouse ou « vacuum extractor »

« la ventouse est un instrument de flexion et de rotation et non de traction ! » Malinas.

Si l’origine de la ventouse obstétricale semble remonter au début du XVIIIe siècle (Yonge,Plymouth 1705) et sa première description au XIXe siècle (J. Simpson, 1849), son développement actuel revient à Malmström en 1952. Il s’agit uniquement d’un instrument de flexion, voire de rotation et non de traction. La ventouse est constituée d’une cupule généralement métallique à rebord mousse de différents diamètres (30, 40 ou 50 mm) reliée à un appareil d’aspiration permettant une dépression de la cupule. Une poignée de traction est également reliée au dos de cette cupule. Une dépression de 200 à 800 millibars sera nécessaire pour solidariser la ventouse au pôle céphalique. Le placement de la cupule doit idéalement s’effectuer le plus proche possible de l’occiput fœtal. Par rapport aux forceps et aux spatules, la ventouse a l’avantage de ne pas augmenter le diamètre de la présentation.

Le forceps

S’il faut attribuer à la famille anglaise Chamberlen, d’origine française l’utilisation première du forceps au XVIIe siècle, ce n’est qu’au XVIIIe siècle que de nombreux auteurs ont contribué à son odyssée et à son développement. Le forceps est une pince à deux branches destinées à être appliquées sur la tête fœtale encore contenue dans la filière génitale maternelle. Les deux branches indépendantes et articulées sont réunies pour constituer l’instrument prêt à être utilisé. Deux catégories de forceps sont généralement utilisés en fonction de leur forme :

• forme croisée ou convergente : De La Chapelle, Elliot, Levret, Pajot, Simpson, Smellie, Tarnier ;

• forme divergente ou non croisée : Desmelin, Suzor.

Certains de ces forceps ont un tracteur :

• tiges métalliques : Tarnier ;

• lacs : Desmelin.

Le forceps permet généralement sur le pôle céphalique sa préhension et sa traction, parfois sa flexion-déflexion et sa rotation. Son application doit être symétrique s’appuyant sur le malaire fœtal, zone de résistance maximale à la compression. L’axe de traction est variable selon le niveau d’application du forceps dans les voies génitales féminines. La force maximale de cette traction est principalement limitée par l’opérateur ou par l’éventuel dérapage des deux cuillères du forceps.

Quand la prise du forceps embrassent de chaque coté les bosses pariétales et les saillies jugales, l’opérateur peut facilement fléchir ou défléchir la tête fœtale ou plutôt s’opposer ou favoriser ces mouvements. La rotation du pôle céphalique s’effectue parfois en imposant aux manches des deux cuillères du forceps un mouvement de circumduction, c’est-à-dire un arc de cercle suffisant dans le bon sens, associé au mouvement de traction permettant ainsi une solidarisation entre l’instrument obstétrical et la présentation.

Les spatules

Thierry est le premier à avoir conçu dans les années 1950 les premières spatules qui restent aujourd’hui les plus fréquemment utilisée. Après lui, Teissier proposa en 1971 des spatules de dimensions plus réduites.

Les spatules sont composées de deux cuillères symétriques, indépendantes et non articulées. Les spatules ont une face externe convexe et une face interne concave. Il s’agit surtout d’un instrument de pulsion et exceptionnellement d’un instrument de flexion, voire de rotation. La manœuvre consiste le plus souvent à écarter les spatules protégeant ainsi la tête fœtale qu’à appliquer une traction, contrairement aux forceps. Ainsi, l’application de spatules entraîne une propulsion de la tête fœtale à travers les voies génitales maternelles qu’elles écartent.

Les traumatismes périnéaux

Le passage du mobile foetal à travers les voies génitales maternelles provoque un traumatisme périnéal dont parfois les conséquences à court et long terme sont la rupture du sphincter anal, l’incontinence anale, l’incontinence urinaire et le prolapsus. Même si pour l’incontinence urinaire et le prolapsus, plusieurs facteurs obstétricaux sont contradictoirement rapportés comme responsable de ce handicap périnéal ultérieur, il semble que l’extraction instrumentale fait l’unanimité vis-à-vis des conséquences anales, lièes à l’accouchement par voie basse.

De nombreux auteurs ont toujours admit que le traumatisme obstétrical, et en particulier l’extraction instrumentale intervenait dans la génèse de l’incontinence urinaire ultérieure (29). Cependant, la responsabilité réelle du forceps dans ce handicap est très controversée aujourd’hui (8, 22, 24). Dans une étude récente prospective longitudinale de 107 primipares ayant accouchées par voie basse (forceps, n = 25), l’incidence de l’incontinence urinaire à 10 mois du post-partum n’est pas statistiquement différente dans le groupe de patientes ayant accouchée par forceps, comparé au groupe sans extraction instrumentale (22). Ainsi, l’extraction instrumentale n’apparaît plus comme un facteur de risque de handicap urinaire ultérieur lié à l’obstétrique.

En revanche, l’application de forceps ou de ventouses est fortement corrélée au handicap périnéal et anal ultérieure. L’étude du sphincter anal par échographie endoanale dans la période du post-partum (6 à 8 semaines) chez 259 patientes semble monter que la césarienne protègerais la fonction anale, alors que l’accouchement par voie basse entraînerait un risque de rupture partielle ou complète du sphincter anal dans 20 % des cas (1).

Dans moins de 50 % des cas, cette rupture sphinctérienne s’accompagne en post-partum à moyen terme d’un début de symptomatologie d’incontinence anale. Quelques études récentes ont confirmé le caractère préventif de la pratique de l’épisiotomie vis-à-vis des lésions traumatiques périnéales (type 3) lors de l’accouchement (OR 0,81 ; 95 % IC 0,78 6 0,85) (11) ; (OR 0,21 ; 95 % IC 0,20 – 0,23) (5)

.Ces études ont également montré la responsabilité indiscutable de l’extraction instrumentale dans l’apparition de ces lésions périnéales du 3e degré. Cependant, il ne semble pas y avoir de particularité par rapport à l’instrument utilisé. Ces 2 études rapportent des résultats contradictoires entre l’utilisation de la ventouse et celle du forceps.

Pour VL. Handa et al., le risque de lésion périnéale de 3e degré semble augmenté lors de l’utilisation de la ventouse, comparée à celle du forceps (OR 2,30 ; 95 % IC 2,21 – 2,40 ; OR 1,45 ; 95 % IC 1,37 – 1,52, respectivement) (11). En revanche, pour JW. de Leeuw et al., le risque parait statistiquement plus élevé avec la pratique du forceps comparée à celle de la ventouse (OR 3,53 ; 95 % IC 3,11 – 4,02 ; OR 1,68 ; 95 % IC 1,52 – 1,86, respectivement) (5).

D’autres auteurs avaient également retrouvé cette augmentation de lésion périnéale avec le forceps par rapport à l’utilisation de ventouse (26). Enfin, les résultats de l’enquête rapportés par C. MacArthur et al. portant sur 7 879 questionnaires, montrent une prévalence de l’incontinence anale dans le 3ème mois du post-partum de 9,6 % et une responsabilité du forceps dans l’apparition de ces troubles (OR 1,94 ; 95 % IC 1,30 – 2,89) alors que la ventouse ne semblerait pas être un facteur de risque (20).

Finalement, l’extraction instrumentale semble plutôt être un facteur de risque important de lésion du sphincter anal et de ses possibles conséquences sur la continence anale à long terme, qu’un facteur de risque de l’incontinence urinaire ultérieur. Devant cette responsabilité, il commence à apparaître assez d’éléments dans la littérature pour incriminer l’application de forceps par rapport à l’utilisation de la ventouse.

Les conséquences néonatales

L’évaluation globale du risque néonatal de l’extraction instrumentale reste difficilement appréciable, puisque sur le plan méthodologique, tous les résultats tirés de la majorité des travaux sur ce sujet concernent des études rétrospectives. Il faut distinguer les conséquences neurologiques à long terme de l’extraction instrumentale en général, des complications traumatiques liées à cette application instrumentale.

Conséquences neurologiques à long terme

L’évaluation des conséquences neurologiques à long terme de l’extraction instrumentale lors de l’accouchement a fait l’objet d’une ancienne controverse. EA. Friedman et al., ont été les premiers à rendre responsable l’extraction instrumentale réalisée partie moyenne, d’une diminution des tests d’intelligence codifiés à l’age de 7 ans (9). Par la suite plusieurs auteurs ont infirmé cette notion (4, 6, 18, 21). Ainsi, l’étude cas-témoin de LJ. Dierker et al., n’a pu établir de différence statistiquement significative dans le devenir neurologique à l’âge de 2 ans d’enfant nés par césarienne comparés à 110 enfants nés par voie basse par extraction instrumentale partie moyenne (6).

Cette absence de conséquence neurologique à long terme de l’extraction instrumentale a également été confirmée par l’importante étude longitudinale de DS. Seidman et al., portant sur 52 282 adolescents agés de 17 ans. Dans cette étude, aucune différence sur le développement neurologique et cognitif de ces adolescent de 17 ans n’est apparue entre ceux nés avec extraction instrumentale (1 747 ventouse, 937 forceps), ceux nés par césarienne (n = 2 098) et ceux nés par voie basse sans forceps (n = 47 500) (28).

Ainsi, l’ensemble de ces études confirment l’absence de conséquences neurologiques à long terme lors d’une extraction instrumentale.

Complications traumatiques de l’extraction instrumentale

Les complications traumatiques de l’extraction instrumentale sont parfois redoutable car elles portent sur le pôle céphalique de l’enfant. Parmi elles, certaines sont extrémement graves et sont le fait dans la majorité des cas d’erreurs techniques. Il y a peu d’argument dans la littérature pour penser qu’il existe une différence vis-à-vis des complications traumatiques entre le forceps et les spatules. Cependant pour les défenseurs des spatules, le principe même de l’instrument où les cuillères agissent comme un levier expliquerait la fréquence moindre de ces complications traumatiques rencontrées.

En revanche certaines complications traumatiques apparaissent plus fréquemment avec l’extraction par forceps, alors que d’autres sont surtout la conséquence de l’application de ventouse. Il faut distinguer les excoriations ou abrasions cutanées, les cephalhématomes, les lésions ophtalmiques, les fractures du crane, les hémorragies intra-craniennes, les paralysies faciales périphériques et lésions médullaires et les lésions dentaires.

La survenue de ce type de complications traumatiques dues à l’accouchement en général est rare. Sur une étude rétrospective cas-témoin de 175 enfants, leur incidence a été rapportée de 0,82 % pour une prévalence de 9,5 pour 1000 naissances (14). Dans cette étude la complication la plus fréquente a été le cephalhématome (56,6 %). Le forceps (p < 0,005) et la ventouse (p < 0,001) représentent des facteurs de risque statistiquement significatif de la survenue de ces complications traumatiques, comme l’accouchement par voie basse sans forceps (p < 0,001), le poids de naissance du nouveau-nés (p < 0,001), la primiparité (p < 0,02), la macrososmie (p < 0,02) et le sexe masculin (p < 0,03).

Le céphalhématome

Il s’agit d’un hématome sous-périosté. A la différence de la bosse séro-sanguine , le céphalhématome ne chevauche pas les sutures. Cet hématome est sans gravité et régresse spontanément en quelques semaines. Son importance peut parfois favoriser une anémie modérée et un ictère néonatal. Cette complication n’apparaît pas spécifiquement après extraction instrumentale. Dans une étude ancienne rétrospective de 165 nouveaux-nés nés par forceps, comparative à 168 nés sans extraction instrumentale, le taux de céphalhématome était identique dans les deux groupes (35).

Son incidence a été évaluée sur une revue rétrospective de 1 030 nouveaux-nés sur 10 ans à 2,5 % (32) et semble en revanche augmentée en cas d’extraction instrumentale. Ainsi, dans cette étude l’incidence du céphalhématome apparaît plus importante après application de ventouse comparée à l’extraction instrumentale par forceps, 5,1 % et 22,9 % respectivement (32). Une méta-analyse récente analysant plusieurs études randomisées comparant l’application de forceps à l’utilisation de ventouse rapporte une incidence du céphalhématome à 4,1 % et à 9,8 %, respectivement, différence statistiquement significative (23).

Les lésions ophtalmiques

L’hémorragie rétinienne multiple est la complication la plus fréquente de l’accouchement par voie basse. Dans une étude déjà ancienne réalisée chez 2000 nouveaux-nés consécutifs, l’incidence d’une telle pathologie a été évaluée à 11 % (16). Il semble exister une différence statistiquement significative vis-à-vis de l’incidence de ces lésions hémorragiques en fonction de la voie d’accouchement, 2,6 % en cas de césarienne, 38 % en cas d’accouchement par voie basse et 25 % en cas d’extraction par forceps (2). Cependant, ces hémorragies rétiniennes sont surtout plus fréquente avec l’utilisation de ventouse d’autant que son application est prolongée (plus de 15 minutes). La méta-analyse récente analysant plusieurs études randomisées comparant l’application de forceps à l’utilisation de ventouse rapporte une incidence d’hémorragie rétinienne à 33 % et à 49 %, respectivement (23). Leur résolution se fait spontanément en moins d’une semaine. Les autres lésions ophtalmiques traumatiques des globes occulaires (oedème cornéal, lésion cornéenne, ecchymose conjonctivale, hémorragie conjonctivale) sont surtout rencontrées avec l’utilisation de forceps (13).

Les fractures du crâne

Les fractures du crâne, en particulier les fractures linéaire en bois vert avec enfoncement sont la conséquence uniquement de l’application de forceps. Le pronostic de ces fractures dépend des éventuelles séquelles neurologiques liées aux lésions cérébrales associées et/ou aux conditions d’accouchement (asphyxie périnatale). Parmi les différents traumatismes céphaliques liés à l’accouchement, la fréquence des fractures du crâne est faible, évaluée à 2,6 % (14).

Même si certains auteurs ont rapporté la survenue de fracture du crâne après l’utilisation de ventouse (12), sa relation de cause à effet n’est pas clairement établie (27), contrairement à l’utilisation du forceps. En revanche, le positionnement partiel de la ventouse sur la fontanelle antérieure peut provoquer une disjonction de celle-ci et/ou une disjonction associée des sutures du crâne (15, 31).

Les hémorragies intra-craniennes

Elles incluent les hématomes de la fosse postérieure, les hématomes extra-duraux, les hématomes sous-duraux et les hémorragies intra-cérébrales. L’incidence de ces hémorragies intra-craniennes, en particulier des hémorragies intra-cérébrales et des hématomes sous-duraux est plus élevée chez les enfants nés par ventouse (1/860 ; OR 2,7 ; 95 % IC 1,9 – 3,9), par forceps (1/664 ; OR 3,4 ; 95 % IC 1,9 – 5.9) ou par césarienne en cours de travail (1/907 ; OR 2,5 ; 95 % IC 1,8 – 3.4), comparés à ceux nés par voie basse sans extraction instrumentale (1/1900) ou par césarienne réalisée avant tout début du travail (1/2750) (33). D’autre part, dans cette grande étude longitudinale portant sur 583 340 naissances, il n’y a pas de différence significative dans la survenue de ce type d’hémorragies intra-craniennes entre l’utilisation de ventouse et l’application de forceps (33). Ainsi, le risque de survenue d’hémorragies intra-craniennes ne semble pas corrélé au mode d’accouchement. Seul le caractère pathologique de l’accouchement (extraction instrumentale, césarienne en cours de travail) augmente significativement ce risque cérébral.

Les paralysies faciales et les lésions médullaires

La paralysie faciale est imputable le plus souvent à une compression par une cuillère de forceps mal positionnée. Plus de 90 % des paralysies faciales chez le nouveaux-nés sont associées à une extraction par forceps lors de l’accouchement (7). L’incidence de cette complication varie de 0,2 pour 1 000 nouveaux-nés en cas d’accouchement par voie basse sans extraction instrumentale, à 0,3 pour 1 000 en cas d’utilisation de ventouse, et à 2,9 pour 1 000 en cas d’application de forceps (10). Ces paralysies faciales sont régressive spontanément dans plus de 90 % des cas (7).

Les lésions médullaires

quant à elles ont été exceptionnellement rapportées dans la littérature après l’utilisation de forceps imposant une torsion de la présentation céphalique (30).

Les anomalies dentaires

P. Pirttiniemi et al. ont rapportés dans une étude cas-témoin une augmentation du risque statistiquement significatif d’anomalies d’occlusion dentaire chez des enfants nés par forceps, comparés à ceux nés par voie basse sans extraction instrumentale (25). Ces anomalies touchent particulièrement les molaires et les canines.

Comparaisons entre forceps et ventouse

Si le bénéfice maternel semble exister à l’utilisation de ventouse, le bénéfice foetal est moins clair à établir. L’étude de SW. Wen et al., rapporte un effect protecteur de l’utilisation de la ventouse comparée à celle du forceps pour les lésions périnéales du 3e et 4e degrés (OR 0,48, 95 % IC : 0,45 – 0,5), mais un risque augmenté pour certaines complications traumatiques : le céphalhématome (OR 2,02, 95 % IC : 1,89 – 2,16) et les hémorragies sous-arachnoîdienne (OR 5,44, 95 % IC : 1,26 – 23,43). En revanche, il n’existe pas de différence statistiquement significative de la mortalité néonatale dans cette étude (34).

Plusieurs études randomisées comparant l’utilisation de la ventouse à l’application de forceps ont été analysées récemment dans une méta-analyse (17). Ses résultats (ventouse versus forceps) montrent un taux d’échecs de la technique plus important (11,6 % vs 7.2 %, OR 1,69, 95 % IC : 1,31 – 2,19), moins de traumatisme maternel (OR 0,41, 95 % IC : 0,33 – 0,50), moins d’utilisation d’analgésie (OR 0,59, 95 % IC : 0,31 – 0,68), plus de céphalhématome (OR 2,38, 95 % IC : 1,68 – 3,37) et plus d’hémorragies rétiniennes (OR 1,99, 95 % IC : 1,35 – 2,96).

Enfin, comparé à l’accouchement par voie basse sans extraction instrumentale, le risque néonatale semble être accru après l’application de forceps par rapport à l’utilisation de ventouse (10). Ce risque est encore augmenté si l’on utilise les deux instruments pour réaliser une même extraction instrumentale.

Conclusion

Il faut distinguer les conséquences maternelles et les conséquences néonatales de l’extraction instrumentale.

Il existe aujourd’hui assez d’éléments pour incriminer l’application de forceps comme facteur de risque important de lésion du sphincter anal et de ses conséquences à long terme sur la continence anale. L’utilisation de ventouse apparaît moins traumatique pour ce risque obstétrical.

Toutes les études actuelles confirment l’absence de conséquences neurologiques à long terme de l’extraction instrumentale. En ce qui concerne l’extraction instrumentale traumatique, certaines conséquences néonatales semblent plus spécifiques de l’instrument utilisé. Ainsi, les complications les plus fréquemment rencontrées lors de l’utilisation de la ventouse sont le céphalhématome et les hémorragies rétiniennes.

Lors de l’application de forceps, les complications traumatiques répertoriées sont les fractures du crâne et les paralysies faciales. Il n’y a pas assez d’argument aujourd’hui pour incriminer tel ou tel instrument dans la survenue d’hémorragies intra-craniennnes, même si de nombreuses études récentes comparatives semblent favoriser pour ses moindres conséquences maternelles et néonatales l’utilisation de la ventouse lors d’une extraction instrumentale.

Il est vrai que les complications traumatiques graves néonatales sont souvent dues à une erreur technique soit d’appréciation, soit d’utilisation de l’instrument. Même si l’expérience de l’opérateur intervient considérablement dans l’incidence de ces complications néonatales graves, il faut insister sur le respect strict des indications de l’extraction instrumentale, sur l’obstination de l’opérateur de faire un diagnostic précis de la présentation et sur le respect strict des règles d’utilisation de l’instrument choisi. Ainsi, l’emploi réfléchi de l’extraction instrumentale apparaît comme une règle de l’art.

 

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